Tăng huyết áp trong thai kỳ và sử dụng thuốc

Tăng huyết áp xảy ra khoảng 10% thai kỳ lần đầu và 8% thai kỳ chung. Tiền sản giật được định nghĩa là mới khởi phát tăng huyết áp với protein niệu sau tuần thứ 20 của thai kỳ và là nguyên nhân tử vong hàng đầu trên thế giới của mẹ và con. Tỷ lệ tiền sản giật gia tăng cùng với tuổi mẹ và số lần mang thai.

<p><strong>C&aacute;c h&igrave;nh th&aacute;i tăng huyết &aacute;p thai kỳ</strong></p> <p>Ph&acirc;n loại theo &ldquo;The National HBPEP Working Group (2000)&rdquo;.</p> <p>Tăng huyết &aacute;p mạn: khi huyết &aacute;p vượt qu&aacute; 140/90 mmHg trước thai kỳ hoặc trước tuần thứ 20 của thai kỳ hoặc k&eacute;o d&agrave;i tới 6 tuần sau sanh.</p> <p>Tăng huyết &aacute;p thai kỳ: tăng huyết &aacute;p ph&aacute;t hiện lần đầu sau tuần lễ thứ 20 thai kỳ m&agrave; kh&ocirc;ng c&oacute; protein niệu. Một số trường hợp diễn tiến tiền sản giật, nếu kh&ocirc;ng huyết &aacute;p sẽ trở về b&igrave;nh thường sau sanh được gọi l&agrave; tăng huyết &aacute;p tho&aacute;ng qua của thai kỳ. Nếu huyết &aacute;p vẫn tăng sau sanh được chẩn đo&aacute;n tăng huyết &aacute;p mạn.</p> <p>Tiền sản giật: tăng huyết &aacute;p ph&aacute;t hiện lần đầu sau tuần lễ thứ 20 thai kỳ với protein niệu hay c&oacute; &iacute;t nhất 300mg/24 giờ.</p> <p>Sản giật: những cơn co giật kh&ocirc;ng thể quy cho những nguy&ecirc;n nh&acirc;n n&agrave;o kh&aacute;c, những cơn n&agrave;y xảy ra sau khi sanh 2 ng&agrave;y trở l&ecirc;n.</p> <p>Tiền sản giật tr&ecirc;n nền tăng huyết &aacute;p mạn.</p> <h2><strong>Những vấn đề trong chẩn đo&aacute;n tiền sản giật</strong></h2> <p>Một số vấn đề vốn c&oacute; trong chẩn đo&aacute;n hội chứng chưa r&otilde; nguy&ecirc;n nh&acirc;n dựa tr&ecirc;n những dấu hiệu kh&ocirc;ng chuy&ecirc;n biệt, chẳng hạn huyết &aacute;p ở một thai kỳ b&igrave;nh thường sẽ giảm trong tam c&aacute; nguỵệt đầu v&agrave; giữa, c&oacute; khuynh hướng về ngưỡng trước thai kỳ trong tam c&aacute; nguyệt cuối. Bởi v&igrave; phụ nữ tăng huyết &aacute;p mạn c&oacute; huyết &aacute;p giảm nhiều hơn trong thai đầu, huyết &aacute;p của họ gia tăng theo sau ở thai kỳ kế c&oacute; thể sẽ khởi ph&aacute;t tiền sản giật. Ngo&agrave;i ra những người tăng huyết &aacute;p mạn c&oacute; thể chưa ghi nhận protein niệu trước đ&oacute;.</p> <p><img alt="Tăng huyết áp trong thai kỳ và sử dụng thuốc" src="https://khds.1cdn.vn/2019/01/06/tang_huyet_ap_1.jpg" title="Tăng huyết áp trong thai kỳ và sử dụng thuốc" /></p> <p>Nếu chỉ ph&aacute;t hiện sau tam c&aacute; nguỵệt giữa chẩn đo&aacute;n tiền sản giật chắc chắn hơn.</p> <p>Ph&acirc;n biệt giữa tăng huyết &aacute;p mạn v&agrave; tiền sản giật l&agrave; vấn đề quan trọng &ldquo;tiền sản giật nhiều hơn tăng huyết &aacute;p; đ&oacute; l&agrave; một hội chứng to&agrave;n th&acirc;n trong đ&oacute; một số kh&ocirc;ng tăng huyết &aacute;p, c&oacute; những biến chứng c&oacute; thể đe dọa t&iacute;nh mạng d&ugrave; huyết &aacute;p chỉ tăng nhẹ&rdquo;. Vấn đề xử tr&iacute; tăng huyết &aacute;p v&agrave; thai kỳ cũng như dự hậu thai kỳ trong tương lai thay đổi theo chẩn đo&aacute;n, thậm ch&iacute; tiền sản giật nhẹ c&oacute; thể diễn tiến nhanh. Nếu được chẩn đo&aacute;n v&agrave; xử tr&iacute; đ&uacute;ng nguy cơ cho cả mẹ lẫn con cải thiện tốt.</p> <p>Phụ nữ n&ecirc;n được đ&aacute;nh gi&aacute; trước khi c&oacute; thai. Nếu tăng huyết &aacute;p việc điều trị cần loại trừ thuốc ức chế men chuyển hoặc ức chế thụ thể angiotensin. Khi c&oacute; bệnh thận cần theo d&otilde;i cẩn thận tr&aacute;nh dự hậu kh&ocirc;ng tốt.</p> <h2><strong>Chẩn đo&aacute;n tiền sản giật</strong></h2> <p>Về sinh l&yacute; bệnh: bệnh nguy&ecirc;n tiền sản giật được chia 2 giai đoạn, ban đầu tưới m&aacute;u b&aacute;nh nhau kh&ocirc;ng đủ, kế đến l&agrave; phản ứng to&agrave;n th&acirc;n của mẹ. Với những giả thuyết hiện h&agrave;nh, đ&acirc;y l&agrave; sự di tr&uacute; thiếu hụt l&aacute; nu&ocirc;i ph&ocirc;i; giảm tưới m&aacute;u tử cung - b&aacute;nh nhau; sự k&iacute;ch th&iacute;ch b&aacute;nh nhau v&agrave; hội chứng của mẹ.</p> <div>Ph&acirc;n biệt giữa tăng huyết &aacute;p mạn v&agrave; tiền sản giật l&agrave; vấn đề quan trọng</div> <p>Phụ nữ c&oacute; những yếu tố sau cần theo d&otilde;i s&aacute;t:</p> <p>- Thai lần đầu, tiền sản giật trước đ&oacute;, c&oacute; thai tr&ecirc;n 10 năm kể từ lần sanh cuối, chỉ số cơ thể BMI &ge; 35, gia đ&igrave;nh c&oacute; mẹ hay chị đ&atilde; từng mắc tăng HA thai kỳ, bệnh nh&acirc;n nhẹ c&acirc;n, huyết &aacute;p t&acirc;m trương &ge; 80mmHg, protein niệu &ge; 300mg/24 giờ, c&oacute; thai nhiều lần.</p> <p>- Tiền sử c&oacute; tăng huyết &aacute;p, bệnh thận mạn, đ&aacute;i th&aacute;o đường trước đ&oacute;; Tăng huyết &aacute;p dựa tr&ecirc;n ti&ecirc;u chuẩn 140/90mmHg của &iacute;t nhất 2 lần đo, c&aacute;ch nhau 6 giờ hoặc hơn.</p> <p>- Protein niệu được định nghĩa &ge; 300mg/nước tiểu thu thập 24 giờ hoặc thu thập 2 lần ngẫu nhi&ecirc;n. Tỷ lệ protein - creatinin trong mẫu nước tiểu ngẫu nhi&ecirc;n l&agrave; c&aacute;ch hợp l&yacute; loại trừ protein niệu đ&aacute;ng kể.</p> <p>- Tăng acid uric m&aacute;u cũng quan trọng như protein niệu trong x&aacute;c định nguy cơ thai kỳ.</p> <p>Tăng huyết &aacute;p xảy ra sau tuần lễ thứ 20 của thai kỳ với protein niệu ở phụ nữ trẻ chưa từng mang thai được nghỉ đến tiền sản giật, đặc biệt c&oacute; bệnh sử gia đ&igrave;nh. Bệnh nh&acirc;n thường kh&ocirc;ng c&oacute; triệu chứng n&ecirc;n việc chăm s&oacute;c trước khi sanh l&agrave; cốt l&otilde;i để ph&aacute;t hiện những dấu hiệu sớm gi&uacute;p ngăn ngừa những di chứng nguy hiểm khi hội chứng to&agrave;n ph&aacute;t.</p> <h2><strong>Chẩn đo&aacute;n qu&aacute; đ&agrave;</strong></h2> <p>Mặc d&ugrave; tử vong chu sinh to&agrave;n bộ lớn hơn với sự gia tăng huyết &aacute;p tho&aacute;ng qua, khả năng chẩn đo&aacute;n qu&aacute; đ&agrave; tiền sản giật đ&aacute;ng kể ở từng bệnh nh&acirc;n theo Dekker &amp; Sibai (2001) chỉ c&oacute; 23&nbsp; - 33% gi&aacute; trị ti&ecirc;n đo&aacute;n &acirc;m v&agrave; 81 - 85% gi&aacute; trị ti&ecirc;n đo&aacute;n dương. Vấn đề đặt ra cần theo d&otilde;i cẩn thận &iacute;t nhất v&agrave;i ng&agrave;y đến v&agrave;i tuần huyết &aacute;p v&agrave; nhịp tim thai phụ ở tuần lễ thứ 18 thai kỳ trước khi b&aacute;c sĩ l&acirc;m s&agrave;ng quyết định chẩn đo&aacute;n v&agrave; điều trị.</p> <div>Khoảng 15 - 20% phụ nữ tiền sản giật sẽ mắc bệnh lần nữa trong những thai kỳ sau đ&oacute;</div> <p>Mặt kh&aacute;c ngưỡng huyết &aacute;p kh&ocirc;ng cao đ&aacute;ng kể nhưng thai phụ vẫn c&oacute; thể co giật với huyết &aacute;p 160/110 mmHg. Theo b&aacute;o c&aacute;o của National HBPEP Working Group (2000) hầu hết thai phụ diễn tiến chậm tiền sản giật từ mức độ nhẹ đến nặng. Số kh&aacute;c lại diễn tiến nhanh sang thể nặng trong v&agrave;i ng&agrave;y hoặc v&agrave;i tuần. Trường hợp nặng diễn tiến đột ngột v&agrave;o tiền sản giật nặng hoặc sản giật chỉ trong v&agrave;i giờ đến v&agrave;i ng&agrave;y. V&igrave; thế xử tr&iacute; l&acirc;m s&agrave;ng tiền sản giật thường qu&aacute; đ&agrave; với mục ti&ecirc;u ngăn ngừa tử vong chu sinh cho mẹ trong thời gian mang thai.</p> <h2><strong>Chẩn đo&aacute;n ph&acirc;n biệt</strong></h2> <div> <ul style="display: flex;"> <li style="display:none; width: 47%;margin-bottom: 7px;padding: 5px;border: 1px solid #ddd;text-align: justify;background: #f2f2f2;overflow: hidden;float: left;margin-right: 2%;box-sizing: border-box;"><a href="" rel="nofollow" style="overflow: hidden;" target="_blank"> <img src="" /> </a></li> <li style="display:none; width: 47%;margin-bottom: 7px;padding: 5px;border: 1px solid #ddd;text-align: justify;background: #f2f2f2;overflow: hidden;float: left;margin-right: 2%;box-sizing: border-box;"><a href="" rel="nofollow" style="overflow: hidden;" target="_blank"> <img src="" /> </a></li> </ul> </div> <p>Hầu hết thai phụ c&oacute; biểu hiện tăng huyết &aacute;p m&agrave; kh&ocirc;ng c&oacute; những rối loạn n&agrave;o kh&aacute;c b&aacute;c bỏ tiền sản giật. Tiền sản giật c&oacute; thể xảy ra 15 - 25% ở thai phụ c&oacute; tăng huyết &aacute;p mạn. Chẩn đo&aacute;n tiền sản giật đặt l&ecirc;n tr&ecirc;n với những dấu hiện sau: Mới khởi ph&aacute;t hoặc tăng đột ngột protein niệu; Ở những thai phụ c&oacute; tăng huyết &aacute;p v&agrave; kh&ocirc;ng c&oacute; protein niệu trong giai đoạn đầu thai kỳ (&lt; 20tuần); Ở những thai phụ c&oacute; tăng huyết &aacute;p v&agrave; c&oacute; protein niệu trước 20 tuần; Gia tăng huyết &aacute;p đột ngột ở thai phụ c&oacute; tăng huyết &aacute;p đ&atilde; được kiểm so&aacute;t tốt trước đ&oacute;; Giảm tiểu cầu (&lt; 100.000/mm3); tăng men gan ALT hay AST bất thường.</p> <h2><strong>Những biểu hiện bệnh trở nặng</strong></h2> <p>Đ&ocirc;ng m&aacute;u nội mạch: tăng hoạt ho&aacute; tiểu cầu(-thromboglobulin), đ&ocirc;ng m&aacute;u(phức hợp thrombin -antithrombin III), v&agrave; tổn thương tế b&agrave;o nội mạc (fibronectin and laminin) được đo tới&nbsp; 4 tuần trước khi khởi ph&aacute;t biểu hiện l&acirc;m s&agrave;ng của tiền sản giật.</p> <p>Hội chứng HELLP: một số diễn tiến biến chứng nặng hơn gọi l&agrave; hội chứng HELLP li&ecirc;n quan t&aacute;n huyết, tăng men gan, giảm tiểu cầu. Corticoid c&oacute; thể hữu &iacute;ch tuy nhi&ecirc;n việc giục sanh l&agrave; cần thiết.</p> <p>D&ograve;ng m&aacute;u n&atilde;o: co giật c&oacute; thể xảy ra m&agrave; kh&ocirc;ng c&oacute; biểu hiện của tiền sản giật: nhức đầu, m&ugrave; kiểu vỏ, v&agrave; xuất hiện dấu hiệu của bệnh n&atilde;o do tăng huyết &aacute;p. Co thắt mạch v&agrave; ph&ugrave; n&atilde;o phản &aacute;nh sự gia tăng d&ograve;ng m&aacute;u do suy hệ thống tự điều h&ograve;a.</p> <p>Magnesium sulfate được c&ocirc;ng nhận c&oacute; vai tr&ograve; ph&ograve;ng ngừa sản giật.</p> <h2><strong>Ti&ecirc;u chuẩn chẩn đo&aacute;n tiển sản giật nặng</strong></h2> <p>Bao gồm triệu chứng cơ năng như nh&igrave;n mờ, nhức đầu dữ dội, đau hạ sườn phải do chướng bao gan v&agrave; triệu chứng thực thể như huyết &aacute;p &gt; 160/110 mmHg trước v&agrave; sau 6 giờ nghỉ ngơi; ph&ugrave; phổi; đột quỵ; m&ugrave; kiểu vỏ; hạn chế ph&aacute;t triển trong tử cung.</p> <p>Cận l&acirc;m s&agrave;ng thấy Protein niệu &gt; 5g/ng&agrave;y; thiểu niệu &lt; 500ml/ng&agrave;y v&agrave;/ hoặc creatinin/m&aacute;u &gt; 1,2mg; hội chứng HELLP; tổn thương gan với SGPT/ SGOT gấp 2 b&igrave;nh thường; giảm tiểu cầu &lt; 100.000/mm; đ&ocirc;ng m&aacute;u k&eacute;o d&agrave;i hoặc giảm fibrinogen.</p> <h2><strong>3 nguy&ecirc;n tắc xử tr&iacute;</strong></h2> <p>Việc chấm dứt thai kỳ lu&ocirc;n l&agrave; điều trị th&iacute;ch hợp cho mẹ m&agrave; kh&ocirc;ng lơ l&agrave; đối với thai. Xử tr&iacute; sản khoa của tiền sản giật dựa v&agrave;o khả năng sống c&ograve;n của thai nhi m&agrave; kh&ocirc;ng c&oacute; những&nbsp; biến chứng sơ sinh đ&aacute;ng kể.</p> <p>Những thay đổi sinh l&yacute; bệnh c&uacute;a tiền sản giật nặng biểu hiện tưới m&aacute;u k&eacute;m dẫn tới rối loạn sinh l&yacute; mẹ v&agrave; gia tăng bệnh tật cũng như tử vong chu sinh. Xử tr&iacute; tiền sản giật bằng tăng b&agrave;i niệu natri hoặc giảm huyết &aacute;p c&oacute; lẽ gia tăng những thay đổi sinh l&yacute; bệnh quan trọng.</p> <p>Những thay đổi bệnh sinh tiền sản giật thể hiện l&acirc;u d&agrave;i trước khi c&oacute; ti&ecirc;u chuẩn chẩn đo&aacute;n l&acirc;m s&agrave;ng. Những thay đổi kh&ocirc;ng thể phục hồi n&agrave;y ảnh hưởng đến sức khỏe thai nhi trước khi c&oacute; chẩn đo&aacute;n l&acirc;m s&agrave;ng. Nếu c&oacute; cơ sở hợp l&yacute; xử tr&iacute; kh&aacute;c hơn l&agrave; chấm dứt thai kỳ để cho ph&eacute;p thai trưởng th&agrave;nh v&agrave; cổ tử cung ch&iacute;n muồi.</p> <h2><strong>Điều trị thuốc</strong></h2> <p>Theo JNC-7 chọn lựa thuốc hạ &aacute;p phải an to&agrave;n cho mẹ, đường sử dụng t&ugrave;y thuộc v&agrave;o thời gian dự sinh v&agrave; kh&ocirc;ng ảnh hưởng l&ecirc;n tưới m&aacute;u tử cung - nhau thai. Nếu tr&ecirc;n 48 giờ mới sinh methyldopa uống được ưa chuộng v&igrave; an to&agrave;n. Labetalol uống l&agrave; chọn lựa thay thế. Ức chế canxi cũng c&oacute; thể chấp nhận trong khu&ocirc;n khổ hạn hẹp. Nếu cuộc sanh sắp xảy ra cung cấp theo đường truyền c&oacute; hiệu quả.</p> <p>Ph&acirc;n t&iacute;ch gộp gồm 21 thử nghiệm ngẫu nhi&ecirc;n c&oacute; đối chứng từ 1966 - 2002 gồm 893 phụ nữ được sử dụng những thuốc hạ &aacute;p t&aacute;c dụng ngắn ở thai phụ c&oacute; tăng huyết &aacute;p nặng. Hydralazine đi đ&ocirc;i với nhiều t&aacute;c dụng phụ cho mẹ v&agrave; thai nhi hơn nifedipine, isradipine hay labetalol (Magee et al., 2003).</p> <p>Magnesium sulfate gi&uacute;p ngăn ngừa cơn sản giật so s&aacute;nh với cả placebo (Magpie Trial Collaborative Group, 2002) hoặc thuốc ức chế canxi (Belfort et al., 2003). Ngo&agrave;i ra việc sử dụng magnesium sulfate bảo vệ thần kinh cho trẻ được sinh trước 30 tuần tuổi.</p> <p>Điều trị tăng huyết &aacute;p nặng cấp t&iacute;nh trong tiền sản giật: Hydralazine 5mg TM, sau đ&oacute; 10mg mỗi 20 - 30 ph&uacute;t, tối đa 25mg, lặp lại sau v&agrave;i giờ khi cần thiết; Labetalol 20mg TM, 40mg sau 10 ph&uacute;t, th&ecirc;m 2 liều 80mg mỗi 10 ph&uacute;t, tối đa 220mg; Nifedipine 10mg uống, lặp lại mỗi 20 ph&uacute;t tới liều tối đa 30mg. Cẩn thận khi sử dụng nifedipine với magnesium sulfate, c&oacute; thể tụt huyết &aacute;p nhanh. Nifedipine t&aacute;c dụng ngắn kh&ocirc;ng được Cơ quan Quản l&yacute; Thực Dược phẩm Mỹ(FDA) c&ocirc;ng nhận trong xử tr&iacute; tăng huyết &aacute;p; Sodium nitroprusside&nbsp; (khi thuốc kh&aacute;c thất bại) 0.25 &micro;g/kg/ph&uacute;t tới liều tối đa 5&micro;g/kg/ph&uacute;t. Ngộ độc cyanide c&oacute; thể xảy ra cho thai nhi nếu sử dụng tr&ecirc;n 4 giờ.</p> <h2><strong>Kết&nbsp; quả l&acirc;u d&agrave;i</strong></h2> <p>Phụ nữ c&oacute; tiền sản giật sau sanh sẽ c&oacute; nguy cơ cao tăng huyết &aacute;p, đ&aacute;i th&aacute;o đường, b&eacute;o ph&igrave; (Berends et al., 2008). Hậu quả l&agrave; họ sẽ mắc bệnh tim mạch v&agrave; bệnh thận sau đ&oacute; (Valdes et al., 2009). Nguy cơ tức thời c&aacute;c biến chứng nặng thấp, nếu được hướng dẫn v&agrave; theo d&otilde;i th&iacute;ch hợp, họ c&oacute; thể thay đổi c&aacute;ch sống tốt hơn nhờ trải nghiệm trong suốt thai kỳ trước đ&oacute;.</p> <p>Khoảng 15 - 20% phụ nữ tiền sản giật sẽ mắc bệnh lần nữa trong những thai kỳ sau đ&oacute;. Khả năng nhiều hơn với người mang thai tuổi c&ograve;n trẻ. Họ n&ecirc;n được theo d&otilde;i cẩn thận trong những thai kỳ theo sau, ngay ở tuần 12.</p> <h2><strong>Dự ph&ograve;ng</strong></h2> <p>Dekker and Sibai (2001) chia sự dự ph&ograve;ng th&agrave;nh 3 giai đọan:</p> <p>Dự ph&ograve;ng nguy&ecirc;n ph&aacute;t hiển nhi&ecirc;n kh&oacute; do kh&ocirc;ng biết nguy&ecirc;n nh&acirc;n. Tuy nhi&ecirc;n những yếu tố nguy cơ biết được c&oacute; thể tr&aacute;nh đặc biệt c&oacute; thai ở tuổi thiếu ni&ecirc;n, giảm t&igrave;nh trạng b&eacute;o ph&igrave; cũng như đề kh&aacute;ng insulin, dinh dưỡng th&iacute;ch hợp, tr&aacute;nh đa thai.</p> <p>Dự ph&ograve;ng thứ ph&aacute;t (cấp 2) li&ecirc;n quan việc nhận biết hội chứng c&agrave;ng sớm c&agrave;ng tốt đưa ra chiến lược t&aacute;c động v&agrave;o cơ chế bệnh sinh gồm aspirin liều thấp, acid folic, canxi, dầu c&aacute;.</p> <p>Dự ph&ograve;ng thứ ph&aacute;t (cấp 3) thay đổi lối sống v&agrave; điều trị như ph&aacute;c đồ xử tr&iacute;.</p> <p><strong>Sản giật </strong></p> <p>L&agrave; một thể bệnh n&atilde;o do tăng huyết &aacute;p, tr&ecirc;n MRI khởi đầu l&agrave; h&igrave;nh ảnh ph&ugrave; n&atilde;o do mạch c&oacute; thể phục hồi, diễn tiến đến thiếu m&aacute;u hay nhồi m&aacute;u n&atilde;o kh&ocirc;ng hồi phục. Khoảng 1% thai kỳ ở c&aacute;c nước đang ph&aacute;t triển mắc sản giật.</p> <p>Xử tr&iacute;:</p> <p>Việc chấm dứt thai kỳ được k&eacute;o d&agrave;i cho đến khi khống chế được những cơn co giật, kiểm so&aacute;t huyết &aacute;p, c&acirc;n bằng nước v&agrave; điện giải ph&ugrave; hợp. Với 245 trường hợp sản giật được điều trị theo ti&ecirc;u chuẩn tr&ecirc;n, chỉ một trường hợp mẹ chết, một trẻ sơ sinh sống s&oacute;t với c&acirc;n nặng l&uacute;c sinh 1.800 gram.</p> <p>D&ugrave;ng Magnesium sulfate kiểm so&aacute;t c&aacute;c cơn co giật; Kiểm so&aacute;t tăng&nbsp; huyết &aacute;p nặng (huyết &aacute;p t&acirc;m trương 110mmHg) với truyền ngắt qu&atilde;ng hydralazine. Tr&aacute;nh lợi tiểu v&agrave; những thuốc tăng &aacute;p lực thủy tĩnh. Giới hạn dịch nhập trừ khi mất dịch qu&aacute; nhiều. Việc chấm dứt thai kỳ một khi những cơn co giật hết v&agrave; phục hồi lại &yacute; thức.</p> <p><strong>BS. ĐO&Agrave;N THỊ THANH NGUY&Ecirc;T</strong></p> <div> <div> <div> <div>&nbsp;</div> <div>&nbsp;</div> </div> </div> <div> <div>&nbsp;</div> </div> </div>

Theo suckhoedoisong.vn
back to top