Tỷ lệ ác tính 20% ở người chẩn đoán không thấy tế bào ung thư
Một bệnh nhân nữ đi khám sức khỏe tại bệnh viện lớn phát hiện u giáp trái. Kết quả chọc tế bào kim nhỏ, kết quả không thấy tế bào ác tính. Cô yên tâm là lành tính nên không theo dõi. Sau 8 tháng đi siêu âm lại cho thấy: U thùy giáp trái kích thước 5x6mm, phân loại TIRADS 5 (nguy cơ ác tính cao). Kết quả chọc hút tế bào: Nghi ngờ ung thư tuyến giáp thể nhú, phù hợp với hình ảnh siêu âm. Vì sao lại như vậy? Liệu u giáp lành tính có chuyển sang ác tính sau 8 tháng?
Chọc hút tế bào bằng kim nhỏ tuyến giáp (FNA) là công cụ chẩn đoán tốt nhất một nhân giáp trước phẫu thuật. Kết quả tế bào học được các nhà giải phẫu bệnh chia thành 6 nhóm theo phân loại Bethasda: Bethasda 1: Không chẩn đoán được/không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán; Bethasda 2: Lành tính; Bethasda 3: Tế bào không điển hình/ tổn thương dạng nang không xác định; Bethasda 4: Tân sản nang/nghi ngờ tân sản nang; Bethasda 5: Nghi ngờ ác tính; Bethassa 6: Ác tính.
Không thấy tế bào ác tính chính là bác sĩ giải phẫu bệnh không quan sát thấy tế bào ác tính trên tiêu bản, nhân đó có thể lành tính hoặc ác tính. Bởi một tiêu bản FNA u giáp đạt tiêu chuẩn phải quan sát thấy tối thiểu 6 cụm tế bào nang giáp, mỗi cụm có ít nhất 10 tế bào (trừ trường hợp nang keo). Một mẫu FNA không đạt tiêu chuẩn do nhiều nguyên nhân:
Chủ quan: Chọc không trúng u, chọc vào u nhưng kỹ thuật cắt không tốt không lấy được tế bào...; Khách quan: Tổn thương dạng nang, rắn nhưng tăng sinh xơ nhiều, u tăng sinh mạch máu nên hút ra nhiều hồng cầu, u nhỏ + nằm sâu khó chọc hút... Và quan trọng nhất là kỹ năng của người chọc tế bào. Trong trường hợp chuẩn, tỷ lệ không chẩn đoán được dưới 10%. Tuy nhiên, ở Việt Nam tỷ lệ này cao hơn nhiều do ở nước ta chỉ định chọc rộng rãi hơn ở những u kích thước nhỏ và kỹ năng của bác sĩ chọc tế bào không đồng đều.
Vì vậy, theo khuyến cáo của Hiệp hội Tuyến giáp Hoa Kỳ (ATA 2015), kết quả tế bào là không đủ chẩn đoán nên chọc lại dưới hướng dẫn siêu âm khi nhân giáp nghi ngờ ác tính cao trên siêu âm có kích thước < 1cm. Thời gian chọc lại: 3 tháng. Tuy nhiên, nếu nhân giáp trên siêu âm có nguy cơ cao và bệnh nhân lo lắng, có thể chọc tế bào lại sớm hơn (1 - 2 tháng). Nhiều nghiên cứu chỉ ra thời gian chọc lại ngắn hơn 3 tháng không khác biệt so với thời gian 3 tháng.
Dù chọc lại 2 lần dưới hướng dẫn siêu âm và bởi bác sĩ chọc tế bào giàu kinh nghiệm mà kết quả vẫn là: Không đủ tiêu chuẩn chẩn đoán, có thể xem xét sinh thiết kim lõi hoặc phẫu thuật nếu trên siêu âm, nhân giáp có nguy cơ ác tính cao.
Mổ khi nhỏ tốt hơn
Theo hướng dẫn của Hiệp hội Nội tiết Mỹ (ATA 2015) hay Hội Điện quang Mỹ (ACR-TIRADS 2017) đều khuyến cáo chọc kim nhỏ tuyến giáp (FNA) cho các nhân nghi ngờ cao trên siêu âm khi kích thước >= 1cm. Khuyến cáo này dựa trên bằng chứng là thời gian sống thêm không khác biệt giữa nhóm bệnh nhân ung thư tuyến giáp thể biệt hóa có kích thước < 1cm và 1 - 2cm.
Tuy nhiên, khi tỷ lệ khỏi bệnh ở nhóm bệnh nhân ung thư tuyến giáp biệt hóa giai đoạn sớm gần 100% thì chất lượng cuộc sống càng ngày càng được quan tâm. Rõ ràng chất lượng sống ở bệnh nhân được cắt giáp một phần hơn hẳn nhóm cắt toàn bộ tuyến giáp. Với u < 1cm không xâm lấn vỏ bao, không di căn hạch thì chỉ cần cắt giáp một phần, nhưng khi nó xâm lấn vỏ bao giáp thì phải cắt giáp toàn bộ. Vì vậy, theo cập nhập mới, khuyến cáo FNA ở bất kỳ u giáp nào, bất kể kích thước nếu có đặc điểm sau thì cần phẫu thuật:
1. Vị trí ngay dưới bao giáp, tiếp giáp với thần kinh thanh quản quặt ngược, khí quản.
2. Mở rộng ra ngoài tuyến giáp.
3. U giáp có phần nhu mô mở rộng ra ngoài vôi hóa viền.
4. Liên quan đến hạch vùng cổ bất thường trên siêu âm.
Tuy nhiên, với u kích thước < 5mm khó FNA về mặt kỹ thuật, nguy cơ kết quả tế bào không chẩn đoán được hoặc tỷ lệ âm tính giả cao cần bàn bạc với bệnh nhân.
BS Trịnh Thế Cường (Khoa Ung bướu, Bệnh viện E)
